1.1 INSCRIPCIÓ SAM i SAT. La Farigola del Clot 2024-25

Dades de l'alumne/a
Nom i cognoms*
Nom Cognoms
Data de naixement*

DD
MM
AAAA
Curs*
Dades de la mare / del pare / del tutor/a
Nom i cognoms*
Nom Cognoms
DNI / NIE / Passaport*
Telèfon mare/ pare/ tutor/a*
Altre telèfon
Correu electrònic*

Modalitats d'inscripció
Servei d'acollida de matí*
Per més informació, consulta la nostra taula de preus.
Dies que farà ús del servei*
- Dilluns
- Dimarts
- Dimecres
- Dijous
- Divendres
(*) Si és usuari eventual és imprescindible marcar els dies que farà (recordeu que només és per la setmana en curs).
(*) Si és usuari fix, és imprescindible marcar els dies/ fixes que farà al mes. Per qualsevol modificació de dies s'ha de notificar abans del 20 de cada mes (per la bona gestió del servei).
Data eventualitat*
Date Format: DD slash MM slash YYYY

Recordeu que totes les eventualitats que s'informin pel formulari més tard de les 10h del matí haureu d'informar també de manera complementària per whatsApp per assegurar que no es produeixi cap incidència amb cap infant (Tel. 681 27 70 56).

Servei d'acollida de tarda*
Per més informació, consulta la nostra taula de preus.
Dies que farà ús del servei*
- Dilluns
- Dimarts
- Dimecres
- Dijous
- Divendres
(*) Si és usuari eventual és inprescindible marcar els dies que farà (recordeu que només és per la setmana en curs).
(*) Si es usuari fix, és inprescindible marcar els dies/ fixes que farà al mes. Per qualsevol modificació de dies s'ha de notificar abans del 20 de cada mes (per la bona gestió del servei).
Data eventualitat*
Date Format: DD slash MM slash YYYY

Recordeu que totes les eventualitats que s'informin pel formulari més tard de les 10h del matí haureu d'informar també de manera complementària per whatsApp per assegurar que no es produeixi cap incidència amb cap infant (Tel. 681 27 70 56).

Forma de pagament
Forma de pagament*
- Domiciliació bancària
Autoritzacio de domiciliació bancaria
Nom de l'alumne (usuari que realitza el servei)*
Nom Cognoms
Nom del titular del compte de càrrec*
Nom Cognoms
Adreça del titular del compte
Codi postal
País del titular
Nom entitat bancaria
Swift BIC (pot contenir 8 o 11 posicions)
Número de compte – IBAN
A Espanya l’IBAN consta de 24 posicions començant sempre per ES
Exemple: ESXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX
Tipus de pagament
- Pagament periòdic
Autorització Bancària*
Mitjançant la signatura d’aquest formulari d’ordre de domiciliació, autoritzeu a (A) XINO-XANO ASSOCIACIÓ DE LLEURE a enviar ordres al vostre entitat financera per debitar càrrecs al vostre compte i (B) a la seva entitat financera per debitar els imports corresponents al vostre compte d’acord amb les instruccions de XINO-XANO ASSOCIACIÓ DE LLEURE. Entre altres, teniu dret a ser reemborsat per la vostra entitat financera d’acord amb els termes i condicions del contracte subscrit amb la vostra entitat financera. En tot cas aquest reemborsament haurà de ser instat per part vostre en el termini màxim de 8 setmanes a partir de la data en que es va debitar en el seu compte. Informació addicional sobre els seus drets relatius a aquesta ordre es troba a la seva disposició en la seva entitat.
Autoritzo ordre de domiciliació.
Confirmació dades Bancàries
Nom Cognoms
Indicant el teu nom i data a continuació dones la teva conformitat de la inscripció i autoritzacions anteriors.
Fecha

DD
MM
AAAA

Informació bàsica sobre protecció de dades*
He llegit la informació bàsica sobre protecció de dades i autoritzo el tractament de les meves dades personals.
Responsable del tractament: Xino-Xano Associació de Lleure.
Finalitat: Informació relativa a qüestions d'imatge, sanitàries i de salut de les activitats. Per garantir la bona atenció dels infants participants.
Legitimació: Consentiment de l’interessat o de la persona que ostenta la tutoria legal en cas de menors d’edat.
Destinataris: Les dades no es comunicaran a tercers, excepte en els casos previstos per llei, o si ho heu consentit prèviament.
Drets: Accedir a les dades, rectificar-les, suprimir-les, oposar-se al tractament i sol·licitar-ne la limitació, mitjançant un escrit, adjuntant el documentació acreditatiu de la
seva identitat, dirigit a Xino-Xano Associació de Lleure, amb CIF G60847977, domiciliada a Ptge. Carmen de Burgos 1, 08018- Barcelona, o a través de correu electrònic:
dades@xino-xano.org.
Data
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Email
Aquest camp només és per validació i no s'ha de modificar.

1.1 INSCRIPCIÓ SAM i SAT. La Farigola del Clot 2024-25

Pas 1 de 6 - Dades bàsiques

Dades de l'alumne/a

Dades de la mare / del pare / del tutor/a

Modalitats d'inscripció

Forma de pagament

Autoritzacio de domiciliació bancaria

Dades sanitàries